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| SCI示意圖 (1,2) |
文章重點整理
Butler K. (2013). Spinal immobilisation in paediatric trauma patients. Response, 40(2), 23-6.
- 全球每年SCI發生人數超過4千6百萬人; 在澳洲，2008年的資料顯示當年有137位下肢癱瘓、136位四肢癱瘓的患者
- 小兒的SCI案件約佔所有創傷案件的1-2%; 60-80%小兒SCI受傷位置於頸椎（C-spine），而成人只有30-40%
- SCI患者每人所需的醫療照護成本至少是澳畢5百萬元以上，還不包括心理及家庭問題
- 由於小兒脊椎的構造發展尚未健全，例如：shallow facet joint，ligamentous laxity，under developed spinous processes等等，容易造成脊椎的受傷
- 頸椎受傷佔大部分小兒SCI的原因：ligamentous laxity韌帶較鬆弛以、小兒頭身比例（頭比較大）及頸部肌肉組織尚未發展成熟造成頸部過度移動hypermobility
- 由於韌帶鬆弛ligamentous laxity及椎間盤含水量較成人高使得小兒有較好的flexibility及compliance去避免脊椎受傷
- 承上述原因，小兒脊椎可以伸長約5cm不造成損害，但是脊隨最多只能有5-6mm的空間，因此小於八歲的SCI可能容易有Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality（SCIWORA），Multilevel spinal injury及Chance fracture
- 小於八歲常見上頸椎upper cervical spine C1-C3的傷害，大於八歲則是常見下頸椎lower cervical spine C3-C7
- 2001年Cochrane Collaboration刊登一篇有關到院前脊椎固定的review，但作者指出目前並未有可靠證據支持或反對到院前脊椎固定的使用；創傷患者的呼吸道阻塞所造成的死亡是可以避免的，但是當進行頸椎固定（例如上頸圈）卻會影響患者呼吸道的暢通
- 至今有許多研究都指出脊椎固定器材都有可能造成一些併發症complications，但徒手固定術、頸圈、翻身、長背板仍可能可以被用在懷疑是SCI的患者
- 雖然研究的結果仍有爭議，但澳洲仍對懷疑是SCI的患者於到院前給予脊椎固定，並依照基本創傷患者處置原則：小心的脫困、確保ABC、維持呼吸道暢通、給氣、給氧、注意灌流、體溫維持、血糖值、並運送患者至能夠處理的醫療院所
- 小兒脊椎固定採neutral alignment搭配有足夠厚度的墊子來支撐患者於長背板的重量及幫助患者維持自然姿勢（包括脊椎的自然弧度），若躁動的患者可考慮給予鎮靜劑
- 由於研究指出脊椎固定會造成患者疼痛、壓瘡、影響心肺功能等等，所以需要有適當的工具來輔助救護員作決定，避免不必要的脊椎固定
- 要使用脊椎固定需要考量：受傷機轉（Mechanism of injury, MOI）、危險分層（Risk Stratification）、判定工具（例如：NEXUS與Canadian C-Spine Rules, CCR）
- 國際SCI的黃金標準評估工具是International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury
- 危險分層Risk stratification：選擇性脊椎固定（Selective spinal immobilisation）方法可以降低不必要的脊椎固定達59%；分層：(1) 低危險Low risk：意識清楚、可以溝通、沒有頸部疼痛或神經學問題、可能只有頭部的受傷、（2）高危險High risk：有意識、小於兩歲、不能夠言語溝通、distressed、頸部疼痛+/-神經學問題、(3) 非常危險Extremely high risk：失去意識、反應遲鈍
- 救護人員可以使用兩個步驟：先使用NEXUS在使用CCR
- 救護人員必須被訓練能夠正確的評估每一位創傷患者的神經學狀態、MOI並配合使用診斷工具來決定是否需要使用脊椎固定
- 現在仍未有證據來支持或反對使用脊椎固定，且需要研究來發展出適合到院前使用的SCI評估工具
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| 文中的NEXUS與CCR規則 (3) |
延伸討論
從這篇文章其實我們可以再延伸一些問題來討論！（解剖生理跟EMT的創傷訓練內容就......先擱著吧！那又是另一個需要EMT們一起努力去解決的問題了）首先，我們來看看國際間有使用什麼規則來評估SCI好了！
NEXUS Low-Risk Criteria
全名是National Emergency X-Radiography Utilization Study Low-Risk Criteria，1992年的研究，希望可以避免創傷患者不必要的X光檢查。
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| NEXUS Low-Risk Criteria (4) |
- 沒有後頸的頸椎部分壓痛
- 沒有酒醉（intoxication）的表現
- 患者於正常的意識或精神狀態（對該患者而言）
- 沒有局部（focal）感覺或運動神經功能受損
- 沒有任何轉移注意力的受傷（例如骨折的疼痛轉移了患者對於頸椎或神經學的感覺）
該研究針對34,069位患者使用NEXUS進行評估，結果發現這相工具的敏感度sensitivity為99.6%而特異度specificity有12.9%。（之後會有一篇文章討論敏感度與特異度）但其實也有其他人覺得這些條件有爭議，也對於每一個條件都去作研究跟討論。例如：Heffernan et. al (2005) 指出上軀幹（upper torso約腰部以上）的受傷會轉移患者的注意而影響NEXUS的評估。對於小兒創傷的應用也有文獻指出其敏感度為100%，減少了約20%的X光使用。而應用於老年人（定義在>80歲）也是有100%的敏感度。這樣排除了一些"低風險low risk"的患者被使用脊椎固定的機率，相對減少固定時所造成的不適，也可以減少在現場消耗的時間。
註：敏感度與特異度簡介
CCR
全名為Canadian Cervical Spine Rule（CCR）。這個工具於2001年被提出來，但僅適用於患者大於16歲、GCS15、且有穩定的生命徵象及有頸椎受傷的風險。此外，若患者有已有下肢癱瘓、脊椎受傷或脊椎的疾病史，或者孕婦，也不能使用這個工具。
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| CCR (4) |
- 高危險因子：
- 患者大於65歲
- 明顯的受傷機轉，例如：高處跌倒
- 是否有肢體感覺異常
- 低危險因子：
- 是否為單純從後側追撞（不包含翻車、與大型車輛撞擊、高速行駛、被推至迎面而來的車輛）
- 事故發生後，患者是否被發現坐於急診或門診中
- 患者是否有延遲發生頸部疼痛或者沒有任何頸椎中線的壓痛
- 運動功能：
- 患者是否能夠轉動頸部左右45度
於加拿大的研究中，CCR的敏感度100%，特異度有42.5%，降低了約15.5%的造影使用。
當然有研究（Stiell et. al）對於這兩個工具的比較，發現CCR相對於NEXUS有較高的敏感度與特異度，但是研究也發現醫生在CCR的使用上較不準確，尤其該研究指出醫生並沒有對其中10%的患者進行CCR中運動功能（轉動脖子）的評估。但其實醫生們仍然不太願意排除掉低風險的患者，而採取較保守的評估跟造影 (4)。
Cervical Spine Acute Care Guideline
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| 維多利亞省的Guidelines (5) |
- 後中線壓痛
- 意識不清
- 藥物酒精影響
- 有分散注意的受傷
- 局部（focal）神經學異常
- 脊椎疾病史
然後再依照評估的狀況走圖中的處置方式。
International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury
這個工具算是國際間診斷脊椎受傷的標準工具，由美國脊椎受傷協會American Spinal Injury Association, ASIA所提出的。
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| ASIA 評估標準(6) |
綜合討論
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| SCI? (7) |
對於救護人員於到院前的評估準則，其實都是希望能夠快狠準的找出原因並加以處理。在院前對於創傷患者的脊椎受傷評估無異是為了盡早發現脊椎受傷問題避免再次受到傷害（所以說真的不要隨便動創傷的患者啊），因為脊椎問題不僅是影響到患者日後的生活品質，更有可能因此有立即的生命危險（因為可能影響控制生命徵象的訊息傳導受阻）。
CCR與NEXUS原意是為了減少患者不必要的造影次數，而利用一些條件將低風險的族群排除，但由於目前還未有一致且足夠的證據顯示這些評估條件與脊椎固定方式是有統計且臨床上的顯著效益 (8-11)，我認為目前大家還是會傾向較保守的方式來處理。但是這也可延伸出其他值得討論的問題：
- 是否有針對到院前脊椎受傷評估且有實證醫學支持的準則？
- 國內是否接受國際的準則來應用於到院前？還是傾向保守？
- 若符合SCI的條件，無論如何都給予脊椎固定還是只給予頸圈呢？
- 國內救護人員是否對於脊椎受傷與SCI的學理有足夠的了解以支持實務上的評估與處置？
- SCI在意外發生時已經形成，救護人員的評估與處置方式有多大的可能會造成患者的二次傷害？
- 在院前是否需要止痛、鎮靜、或其他藥物來輔助評估處置與減緩患者的不適？
- 國內所強調使用的七大固定術與翻身上長背板的方式對於疑似SCI的患者及救護人員是有幫助的還是有潛在的危險？
- 在脊椎固定的程序中，應該強調的是七大固定術的確實還是維持患者neutral position與真正的穩固？為何國外的教學與教科書並未如此強調單項固定術而是以穩固患者為主？另外，只有兩個人出勤真的能夠確實做到嗎？
- 目前國內所使用的脊椎固定器材是否真的能夠確保患者是穩固安全的？
- 國內是否有創傷系統的整合？
- 國內的救護人員目前於院前的評估與處置到底能夠對major trauma的患者提供多大的幫助？應該要達到什麼樣的層次才是對患者立即與預後有真正的幫助？
當然，還有很多問題我沒有寫出來，也有很多是需要一步步去解決的，歡迎大家討論！希望我們都可以在院外提供給患者更高的緊急救護品質。
一起加油！
資料來源
(1) SCI示意圖 http://www.stritmatter.com/_img/practices/SpinalCordInjury_Page_5_01.jpg
(2) SCI示意圖 http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=6725
(3) Butler K. (2013). Spinal immobilisation in paediatric trauma patients. Response, 40(2), 23-6.
(4) Eyre A. (2006).
Overview and Comparison of NEXUS and Canadian C-Spine Rules. Am J Clin Med, 3(4), 12-5.
(5) Cervical spine acute care guideline http://docs.health.vic.gov.au/docs/doc/6A955B0E117A3E7FCA257B630021EA74/$FILE/cervical_spine_guidelines.pdf
(6) ASIA評估標準 http://sci.rutgers.edu/dynarticles/2001_Classif_worksheet.pdf
(7) SCI? http://www.seeitornot.faketrix.com/crash-pictures-86-funny-sports-blooper-soccer-players-head-injury.htm
(8) Chan D, Goldberg RM. Backboard versus mattress splint immobilization: A comparison of symptoms generated. J Emerg Med. 1996;14(3).
(9) Luscombe
MD, Williams JL. Comparison of a long spinal board and vacuum mattress for spinal
immobilisation. J Emerg Med.
2003;20(5):476–8.
(10) Sheerin
F, de Frein R. The occipital and sacral pressures experienced by healthy
volunteers under spinal immobilization: a trial of three surfaces. J Emerg Nurs. 2007;33(5):447–50.
(11) Del
Rossi G, Rechtine GR, Conrad BP, Horodyski M. Are scoop stretchers suitable for
use on spine-injured patients? Am J Emerg
Med. 2010;28(7):751–6.
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